Łagodny rozrost stercza

Epidemiologia i objawy

 

Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH – benign prostatic hyperplasia) występuje bardzo często wśród starzejących się mężczyzn. Uważa się, że problem ten dotyczy 40% mężczyzn w wieku do 60 lat i 90% mężczyzn w wieku do 85 lat. U około połowy mężczyzn skarżących się na  zaburzenia w oddawaniu moczu przyczyną jest właśnie BPH.

Zespół objawów, które składają się na kliniczny obraz BPH jest wynikiem współistnienia trzech odrębnych procesów patologicznych. Są to:

 

  1.  Łagodne powiększenie gruczołu krokowego (BPE – bening prostatic enlargment).   
  2. Przeszkoda podpęcherzowa wynikająca ze wzmożonego napięcia mięśni gruczołu krokowego, cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego (BPO – bening prostatic obstruction).
  3. Dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS – lower urinary tract symptoms).

 

Do LUTS zaliczamy: częste oddawanie moczu w dzień i w nocy (częstomocz), uczucie gwałtownego parcia na pęcherz, trudności w powstrzymaniu oddania moczu spowodowane bardzo silnym parciem (tzw. parcia naglące), dolegliwości bólowe lub uczucie pieczenia w czasie oddawania moczu, trudności w rozpoczęciu oddawania moczu, zwężenie strumienia moczu i osłabienie jego ciśnienia, przerywany, pulsacyjny strumień moczu, wydłużenie czasu potrzebnego na oddanie moczu, oddawanie moczu kroplami, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza po oddaniu moczu.

 

Stopniowe narastanie objawów BPH może prowadzić do poważnych powikłań. W praktycznie każdym stadium choroby może dojść do całkowitego zatrzymania moczu – sytuacji w której pomimo pełnego pęcherza i uczucia silnego parcia chory nie jest w stanie oddać moczu. Całkowite zatrzymanie moczu może wynikać ze stałego, długotrwałego narastania przeszkody podpęcherzowej lub obrzęku gruczołu krokowego  np. w wyniku jego zapalenia. Niecałkowite opróżnianie pęcherza moczowego predysponuje do zakażenia zalegającego w pęcherzu moczu a także do tworzenia się kamieni moczowych w pęcherzu. Nieleczona przeszkoda podpęcherzowa może z czasem powodować osłabienie siły skurczu mięśnia wypieracza pęcherza moczowego, powstanie uchyłków w ścianie pęcherza, rozciągnięcie ścian pęcherza (tzw. rozstrzeń pęcherza) i ostatecznie całkowitą afunkcję pęcherza.   

 

 

Diagnostyka

 

Rozpoznanie choroby ustala się na podstawie wywiadu lekarskiego, badania fizykalnego, badań obrazowych oraz badań laboratoryjnych krwi i moczu.

Wywiad lekarski powinien w szczególności koncentrować się na objawach ze strony dolnych dróg moczowych typowych dla rozrostu gruczołu krokowego. W określaniu stopnia nasilenia LUTS bardzo pomocna jest punktowa skala oceny objawów towarzyszących chorobom gruczołu krokowego – skala IPSS (international prostate score system). Zawiera ona siedem pytań dotyczących dolegliwości związanych z oddawaniem moczu i jedno pytanie dotyczące jakości życia. Każda odpowiedź ma punktację od 0 do 5. Suma punktów świadczy o nasileniu LUTS: 0-7 pkt.  – niewielkie nasilenie, 8-19 pkt. – umiarkowane nasilenie; 20-35 pkt. – znaczne nasilenie objawów.

Badanie fizykalne obejmuje badanie pęcherza moczowego (u pacjentów z zatrzymaniem moczu często można wyczuć powiększony pęcherz moczowy przez powłoki) oraz badanie gruczołu krokowego palcem przez odbytnicę (badanie per rectum / badanie DRE). Badanie per rectum pozwala nam orientacyjnie określić wielkość gruczołu krokowego, konsystencję, ucieplenie, bolesność (w przypadku stanów zapalnych)  oraz czasem wykryć  obecność patologicznych zmian takich jak ropnie lub guzki podejrzane o proces nowotworowy.   

Badanie USG jest podstawowym badaniem obrazowym układu moczowego. Jest badaniem nieinwazyjnym i powszechnie dostępnym co znacznie ułatwia diagnostykę. Należy je wykonywać po wcześniejszym wypełnieniu pęcherza moczowego (zaleca się wypicie min. 1 litra płynu na godzinę przed badaniem). Poza oceną górnych dróg moczowych (nerki i moczowody) jesteśmy w stanie określić pojemność pęcherza moczowego, objętość gruczołu krokowego oraz ilość zalegającego moczu po mikcji.

Badanie ogólne moczu wykonujemy w celu wykrycia zakażenia układu moczowego. W sytuacji wskazującej na infekcję wykonuje się badanie bakteriologiczne moczu czyli posiew moczu.

W surowicy krwi oznacza się stężenie PSA (swoistego antygenu sterczowego) jako badanie w kierunku wczesnego wykrywania raka gruczołu krokowego. Prawidłowe stężenie PSA powinno wynosić poniżej 4,0 ng/ml, jednak u części mężczyzn z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego stężenie PSA przekracza 4,0 ng/ml. Również prawidłowe stężenie PSA nie wyklucza nowotworu, dlatego też stały wzrost stężenia PSA (nawet w granicach normy) oraz dodatkowo nieprawidłowy wynik badania per rectum są wskazaniem do wykonania biopsji gruczołu krokowego.

 

 

Leczenie

 

Nie każdy mężczyzna ze stwierdzonym rozrostem gruczołu krokowego wymaga leczenia. Decyduje o tym stopień nasilenia LUTS.

Chorzy z objawami o niewielkim nasileniu (IPSS < 7 pkt.) oraz chorzy z umiarkowanymi i nasilonymi objawami (IPSS ≥ 8), którzy jednak nie postrzegają ich jako istotnie negatywnie wpływające na ich codzienną aktywność życiową nie wymagają leczenia. Dopiero w przypadku zgłaszanej przez chorych znacznej uciążliwości objawów i związanego z tym ograniczenia aktywności życiowej wskazane jest wdrożenie leczenia.

Terapię zazwyczaj rozpoczyna się od leków stosowanych doustnie w postaci tabletek/kapsułek. Istnieje kilka grup leków stosowanych w leczeniu BPH, każda o innym mechanizmie działania. Są to:

  1. Alfa – blokery (np. tamsulosyna, doksazosyna) – powodują relaksację mięśni gładkich okolicy szyi pęcherza, tylnej części cewki moczowej i torebki gruczołu krokowego ułatwiając opróżnianie pęcherza. Efekt leczenia jest zauważalny na ogół po kilku-kilkunastu dniach. U niektórych osób mogą powodować spadki ciśnienia tętniczego, zawroty głowy.
  2. Inhibitory 5-alfa-reduktazy ( finasteryd, dutasteryd) – powoduje zmniejszenie rozmiarów gruczołu krokowego (wskazany u chorych z gruczołem krokowym o objętości powyżej 40ml). Pełny efekt działania leku osiąga się po min. 3 miesiącach jego stosowania. Lek obniża stężenie PSA w surowicy krwi. Powoduje obniżenie popędu seksualnego oraz zaburzenia erekcji i wytrysku.
  3. Antagoniści receptorów muskarynowych (np. tolterodyna) – wpływają korzystnie na zmniejszenie dolegliwości związanych z występowaniem częstomoczu dziennego, parć naglących oraz nietrzymania moczu związanego z parciami. Do najczęstszych działań niepożądanych tej grupy leków zalicza się suchość w ustach, zaparcia.

Obecnie w farmakoterapii BPH często łączy się ze sobą poszczególne grupy leków w celu uzyskania jak najlepszego efektu (np. alfa-bloker + inhibitor 5-alfa-reduktazy, alfa-bloker + antagonista receptorów muskarynowych).

W przypadku niezadowalającego efektu leczenia farmakologicznego stosuje się leczenie operacyjne.

Najczęściej są to zabiegi wykonywane techniką endoskopową z dojścia przez cewkę moczową takie jak przezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego (TURP) lub usunięcie gruczołu krokowego przy pomocy lasera (PVP, HoLEP). Operacje przezcewkowe są najskuteczniejsze w sytuacji kiedy gruczoł krokowy ma objętość mniejszą od 80ml. W przypadku większych objętości wskazane jest wykonanie operacji metodą „otwartą” polegającą na usunięciu powiększonego gruczołu krokowego z dostępu przez cięcie w podbrzuszu. Istotną korzyścią operacji przezcewkowych jest krótki pobyt w szpitalu po operacji – najczęściej pacjenci są wypisywani w pierwszej lub drugiej dobie po zabiegu. W przypadku operacji metodą otwartą pobyt taki wydłuża się o kilka dni.